Δύο νεογνά θα ζούσαν αν το νοσοκομείο είχε δράσει

Αν το νοσοκομείο Countess of Chester είχε απομακρύνει τη νοσηλεύτρια Lucy Letby από τη μονάδα νεογνών τον Οκτώβριο του 2015, δύο μωρά θα ζούσαν και άλλα πέντε δεν θα δέχονταν επίθεση. Αυτό είναι το βαρύτερο συμπέρασμα του τελικού πορίσματος της βρετανικής δημόσιας έρευνας υπό τη δικαστή Kathryn Thirlwall, που δημοσιεύθηκε στις 15 Σεπτεμβρίου (BBC, Guardian). Το πόρισμα περιγράφει μια διοίκηση που για μήνες αντιμετώπισε τους επαναλαμβανόμενους νεκρούς ως πρόβλημα φήμης και προσωπικού, όχι ως επείγοντα κίνδυνο για τους ασθενείς.

Τον Ιούνιο του 2015, μέσα σε δύο εβδομάδες, πέθαναν τρία βρέφη: τόσα όσα ο υψηλότερος ετήσιος απολογισμός της μονάδας ολόκληρη την περίοδο 2010–2014. Δεν αντιμετωπίστηκαν ως ενιαίο, ανησυχητικό σύμπλεγμα. Δύο μήνες αργότερα παραβλέφθηκε ένα ασυνήθιστο εργαστηριακό αποτέλεσμα, ίχνη ινσουλίνης σε βρέφος που δεν έπρεπε να την έχει· αν είχε διερευνηθεί τότε, εκτιμά η έρευνα, ενδέχεται να είχε αποτραπεί ένας ακόμη θάνατος και δύο καταρρεύσεις. Τον Οκτώβριο, μετά τον θάνατο ενός ακόμη μωρού, το πόρισμα κρίνει ότι έπρεπε να είχαν κινηθεί διαδικασίες προστασίας και να είχε απομακρυνθεί η Letby (BBC, Manchester Evening News).

Αντ' αυτού, ακολούθησαν άλλοι εννέα μήνες. Τον Φεβρουάριο του 2016 ο παιδίατρος Ravi Jayaram δεν ανέφερε εγκαίρως ένα ύποπτο περιστατικό, παράλειψη που επικρίνει και το ίδιο το πόρισμα. Σε σύσκεψη τον Μάιο συζητήθηκαν η αυξημένη θνησιμότητα και η παρουσία μιας συγκεκριμένης νοσηλεύτριας σε κάθε περιστατικό, χωρίς να ενεργοποιηθεί καμία προστατευτική διαδικασία. Στα τέλη Ιουνίου πέθαναν δύο αδέλφια από τρίδυμα· μόλις τότε, τον Ιούλιο, η Letby μετακινήθηκε σε γραφειακά καθήκοντα (Guardian, PA/TheJournal).

Ενώ οι γιατροί της μονάδας, με επικεφαλής τον παιδίατρο Stephen Brearey, κλιμάκωναν τις ανησυχίες τους, η διοίκηση στράφηκε εναντίον τους. Η Letby υπέβαλε εργασιακή καταγγελία· το νοσοκομείο ερεύνησε τους ίδιους τους γιατρούς και διέταξε τρεις από αυτούς να της ζητήσουν συγγνώμη. Σχεδιάστηκε ακόμη η απομάκρυνση συμβούλων και απειλήθηκε η παραπομπή δύο γιατρών στον επαγγελματικό τους ρυθμιστή (BBC).

Ο διευθύνων σύμβουλος Tony Chambers είχε ενημερωθεί για ρητές υποψίες σκόπιμης βλάβης ήδη από τα τέλη Ιουνίου του 2016. Η Thirlwall τον χαρακτηρίζει αυταρχικό απέναντι στους γιατρούς και τις ενημερώσεις του προς το διοικητικό συμβούλιο «μια άσκηση εντυπώσεων». Του αποδίδει καθυστέρηση σχεδόν ενός έτους στην ειδοποίηση της αστυνομίας, που κλήθηκε τελικά την άνοιξη του 2017 (BBC).

Πώς προστατεύεις πριν έχεις απόδειξη

Πώς όμως προστατεύει ένα νοσοκομείο τους ασθενείς προτού αποδειχθεί ποιος ή τι φταίει; Η απάντηση λέγεται διαδικασία προστασίας (safeguarding): η οργανωμένη προστασία ευάλωτων ανθρώπων μόλις υπάρξει σοβαρή υποψία ότι κινδυνεύουν. Λειτουργεί σαν συναγερμός καπνού. Όταν χτυπήσει, δεν περιμένεις να δεις φλόγες για να βγάλεις τον κόσμο έξω, ούτε κατονομάζεις ένοχο· ελέγχεις και προστατεύεις πρώτα. Ένα νοσοκομείο μπορεί προσωρινά να περιορίσει την έκθεση των ασθενών και να ζητήσει ανεξάρτητη διερεύνηση, χωρίς να έχει καταλήξει σε συμπέρασμα για κανέναν εργαζόμενο (BBC).

Στο Chester έγινε το αντίστροφο: η διοίκηση περίμενε να συγκεντρώσει εσωτερικά αποδείξεις, τη στιγμή που ο συναγερμός είχε ήδη χτυπήσει. Υπάρχει και μια δικλείδα δικαιοσύνης που το πόρισμα δεν παραβλέπει: η παρουσία ενός εργαζομένου σε πολλά περιστατικά είναι αφετηρία ελέγχου, όχι απόδειξη. Η Royal Statistical Society έχει εξηγήσει πώς, αν κοιτάξεις μόνο τα συμβάντα όπου ήταν παρών όποιος έχει ήδη κριθεί ύποπτος, κατασκευάζεις μια παραπλανητική συσχέτιση (RSS). Χρειάζονται όλα τα συγκρίσιμα περιστατικά, οι ώρες εργασίας, η βαρύτητα των ασθενών και μια ανεξάρτητη ματιά: προστασία και δίκαιη διερεύνηση μαζί.

Το πόρισμα καταλήγει, σύμφωνα με το BBC, σε 17 συστάσεις (BBC). Η πιο απτή είναι ένα εθνικό πρωτόκολλο του NHS England, έως τις 31 Μαρτίου 2027, για κάθε υποψία σκόπιμης βλάβης από επαγγελματία υγείας, ώστε η αντίδραση να ακολουθεί προκαθορισμένη διαδρομή αντί να εξαρτάται από το θάρρος μεμονωμένων γιατρών. Ακολουθούν η παρακολούθηση των θανάτων βρεφών σε επίπεδο διοικητικού συμβουλίου, αυστηρότερος έλεγχος πρόσβασης στην ινσουλίνη και δυνατότητα οι γονείς να βλέπουν από απόσταση τη θερμοκοιτίδα του παιδιού τους (PA/Radio News Hub).

Η κυβέρνηση έχει ήδη ζητήσει σχέδια για κάμερες στις νεογνικές μονάδες και συμφώνησε σε ισχυρότερους ελέγχους στην ινσουλίνη (Evening Standard). Η ίδια η έρευνα εξέτασε πώς αντιμετωπίστηκαν οι προειδοποιήσεις· οι καταδίκες της Letby παραμένουν, ενώ χωριστά η επιτροπή αναθεώρησης ποινικών υποθέσεων εξετάζει την αίτησή της (Guardian).

Το πρωτόκολλο του 2027 θέτει ένα απλό, δύσκολο τεστ για κάθε νοσοκομείο: να προστατεύεις με σοβαρή υποψία, πριν έχεις πλήρη απόδειξη. Στο Chester, η αναμονή για βεβαιότητα κόστισε δύο ζωές.