Χάπι καρκίνου παγκρέατος πήρε ευρωπαϊκή εισήγηση έγκρισης

Σε μεγάλη κλινική δοκιμή, ο τυπικός ασθενής με μεταστατικό καρκίνο του παγκρέατος που έπαιρνε ένα καθημερινό χάπι, το Rasonque (daraxonrasib), έζησε σχεδόν διπλάσιο χρόνο από όσους έκαναν χημειοθεραπεία (FDA). Με βάση αυτό το αποτέλεσμα, η επιστημονική επιτροπή του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (EMA) εισηγήθηκε στις 15 Οκτωβρίου να εγκριθεί το φάρμακο στην ΕΕ (EMA). Για έναν Έλληνα ασθενή, όμως, ανάμεσα σε αυτή την εισήγηση και στο κουτί του φαρμάκου μεσολαβούν ακόμη αρκετοί σταθμοί.

Ο αμερικανικός FDA είχε ήδη εγκρίνει το φάρμακο στις 26 Αυγούστου (FDA), όπως είχαμε γράψει τότε (To Brief), αλλά εκείνη η άδεια ισχύει μόνο στις ΗΠΑ. Η ευρωπαϊκή επιτροπή εξέταζε τον φάκελο σταδιακά από τις αρχές Ιουλίου, διαβάζοντας τα δεδομένα όσο έφταναν. Έτσι ολοκλήρωσε την αξιολόγηση σε λιγότερες από 150 ημέρες (EMA).

Τι έδειξε η δοκιμή

Το μέτρο της δοκιμής είναι η διάμεση επιβίωση. Βάλε όλους τους ασθενείς μιας ομάδας στη σειρά, από αυτόν που έζησε λιγότερο ως αυτόν που έζησε περισσότερο: η διάμεση επιβίωση είναι ο χρόνος εκείνου που στέκεται ακριβώς στη μέση. Περιγράφει την ομάδα, όχι την πρόγνωση του καθενός.

Στη δοκιμή φάσης 3 RASolute 302 συμμετείχαν 500 ασθενείς, των οποίων η νόσος είχε προχωρήσει παρά την προηγούμενη θεραπεία. Με κλήρωση, άλλοι πήραν το χάπι και άλλοι τη χημειοθεραπεία που θα διάλεγε ο γιατρός τους (Revolution Medicines). Με το χάπι η διάμεση επιβίωση έφτασε περίπου τους 13 μήνες, έναντι σχεδόν 7, και ο χρόνος μέχρι να χειροτερέψει η νόσος διπλασιάστηκε κι αυτός (FDA). Ο EMA δίνει λίγο χαμηλότερη τιμή για το χάπι. Η εταιρεία αποδίδει τη διαφορά σε μεταγενέστερη ανάλυση που δεν είχε σχεδιαστεί από την αρχή, χωρίς να εξηγεί τι ακριβώς άλλαξε (EMA, Revolution Medicines).

Ανεξάρτητοι ογκολόγοι στο περιοδικό The Oncologist χαρακτηρίζουν το αποτέλεσμα εντυπωσιακό για μια νόσο όπου κάθε νέα θεραπεία πρόσθετε συνήθως πολύ λιγότερο χρόνο (The Oncologist). Επισημαίνουν όμως ότι περισσότεροι ασθενείς αποχώρησαν από την ομάδα της χημειοθεραπείας πριν καν λάβουν αγωγή. Αυτό μπορεί να επηρέασε το μέγεθος της διαφοράς.

Γιατί δουλεύει; Οι πρωτεΐνες RAS μεταφέρουν στο κύτταρο την εντολή «μεγάλωσε». Σε πολλούς όγκους του παγκρέατος μια μετάλλαξη έχει κολλήσει αυτόν τον διακόπτη στο «ανοιχτό», οπότε το σήμα φεύγει ασταμάτητα προς το επόμενο ρελέ. Το daraxonrasib δένεται πρώτα με μια φυσιολογική πρωτεΐνη του κυττάρου, την κυκλοφιλίνη Α. Το ζευγάρι κάθεται έπειτα σαν σφήνα πάνω στην ενεργή RAS και την εμποδίζει να παραδώσει το σήμα παρακάτω (μελέτη φαρμακολογίας). Η προσέγγιση σχεδιάστηκε να πιάνει περισσότερες μορφές RAS από τα παλαιότερα φάρμακα, που κυνηγούσαν μία μόνο μετάλλαξη.

Ποιοι ασθενείς, με ποιο τίμημα

Η ευρωπαϊκή εισήγηση αφορά ενήλικες με μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος. Πρέπει να έχουν ήδη κάνει τουλάχιστον μία συστηματική θεραπεία, δηλαδή αγωγή που δρα σε όλο το σώμα, όπως η χημειοθεραπεία, και όχι τοπικά (EMA). Η αμερικανική άδεια είναι λίγο ευρύτερη: καλύπτει και ασθενείς που δεν αντέχουν συνδυασμό πολλών φαρμάκων, ακόμη και χωρίς προηγούμενη θεραπεία (FDA). Καμία από τις δύο δεν απαιτεί γενετικό τεστ. Στη δοκιμή, πάντως, περίπου 92% των ασθενών είχαν μεταλλάξεις της RAS από μία συγκεκριμένη οικογένεια, τη G12, οπότε για όσους έχουν άλλες μορφές το όφελος είναι λιγότερο βέβαιο (EMA).

Το τίμημα πληρώνεται κυρίως στο δέρμα και στο πεπτικό. Στα αμερικανικά στοιχεία ασφάλειας, σχεδόν 9 στους 10 ασθενείς εμφάνισαν δερματικές αντιδράσεις και 6 στους 10 διάρροια. Σχεδόν 7 στους 10 χρειάστηκαν κάποια στιγμή παύση της δόσης, αλλά μόνο περίπου 3 στους 100 σταμάτησαν οριστικά (αμερικανική επισήμανση). Σπάνιες σοβαρές επιπλοκές, όπως διάτρηση του εντέρου και πνευμονίτιδα, κάνουν κάθε νέο πεπτικό ή αναπνευστικό σύμπτωμα λόγο για άμεση εξέταση.

Από τις Βρυξέλλες στο ελληνικό νοσοκομείο

Η γνώμη της επιτροπής είναι επιστημονική εισήγηση, όχι άδεια. Την άδεια, που ισχύει σε όλη την ΕΕ, την εκδίδει η Ευρωπαϊκή Επιτροπή (Κανονισμός 726/2004). Η διαδικασία κανονικά ολοκληρώνεται μέσα σε 67 ημέρες από την παραλαβή της γνώμης. Για το Rasonque ο EMA μιλά για επίσπευση, χωρίς όμως να δίνει ημερομηνία (EMA, EMA).

Ακόμη κι όταν έρθει η άδεια, η ΕΕ δεν ορίζει τιμή ούτε ποιος πληρώνει. Αυτά αποφασίζονται σε κάθε χώρα χωριστά. Στην Ελλάδα το φάρμακο χρειάζεται πρώτα κωδικό ΕΟΦ και αίτηση τιμής από την εταιρεία. Ακολουθούν αξιολόγηση για αποζημίωση, διαπραγμάτευση και υπουργική απόφαση ένταξης στον θετικό κατάλογο, πριν από την προμήθεια· μόνο για την πρώτη τιμή ισχύει γενική προθεσμία έως 90 ημερών από την πλήρη αίτηση (επιτροπή αξιολόγησης, απόφαση τιμολόγησης).

Μέχρι σήμερα δεν έχει δημοσιευτεί ελληνική τιμή, απόφαση αποζημίωσης ή χρονοδιάγραμμα για το Rasonque. Υπάρχει ένα παράθυρο: ο ΕΟΦ προβλέπει ατομικά και ομαδικά προγράμματα πρώιμης πρόσβασης, κατόπιν αίτησης και έγκρισης (ΕΟΦ). Δεν έχει επιβεβαιωθεί αν υπάρχει τέτοιο πρόγραμμα για το συγκεκριμένο φάρμακο, και αυτό είναι το ερώτημα που αξίζει να θέσει κάθε ασθενής στον ογκολόγο του.

Η Ευρώπη έχει απαντήσει με «ναι» στο επιστημονικό ερώτημα, αν δηλαδή το χάπι κερδίζει χρόνο ζωής σε αυτούς τους ασθενείς. Το πότε θα φτάσει σε έναν ασθενή στην Αθήνα ή στη Θεσσαλονίκη δεν εξαρτάται πια από τα κλινικά δεδομένα. Εξαρτάται από την Κομισιόν, την εταιρεία και την υπογραφή του υπουργείου Υγείας.