Ανοσοθεραπεία παρατείνει τη ζωή στον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα

Στον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, έναν από τους πιο επιθετικούς καρκίνους, η δυσκολία δεν είναι τόσο η πρώτη θεραπεία όσο αυτό που ακολουθεί, γιατί η νόσος επιστρέφει. Μια μεγάλη δοκιμή φάσης III, του σταδίου όπου μια θεραπεία κρίνεται σε εκατοντάδες ασθενείς, δημοσιεύτηκε στις 24 Οκτωβρίου. Η δοκιμή έδωσε το φάρμακο ταρλαταμάμπη πριν από την υποτροπή. Οι μισοί ασθενείς που το έλαβαν ήταν ακόμη ζωντανοί στους 21 μήνες, ενώ με την καθιερωμένη αγωγή το ίδιο όριο έπεφτε κοντά στους 13 (NEJM). Το εύρημα αφορά όσους η πρώτη θεραπεία κράτησε σε ύφεση και δείχνει ότι το πότε δίνεται ένα φάρμακο μπορεί να μετρά όσο και το ποιο.

Ένας αγώνας με τον χρόνο

Το «μικροκυτταρικός» περιγράφει τον τύπο των κυττάρων του όγκου. Το «εκτεταμένο στάδιο» σημαίνει ότι η νόσος έχει απλωθεί τόσο ώστε δεν χωρά σε ένα ανεκτό πεδίο ακτινοθεραπείας. Η καθιερωμένη θεραπεία είναι χημειοθεραπεία μαζί με την ανοσοθεραπεία δουρβαλουμάμπη, και ο όγκος συχνά υποχωρεί. Επιστρέφει όμως γρήγορα. Μια συγκεντρωτική ανάλυση έξι μελετών με σχεδόν 30.000 ασθενείς βρήκε ότι μόλις ένας στους τρεις είχε καταγεγραμμένη δεύτερη γραμμή θεραπείας (Clinical Epidemiology). Αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι οι υπόλοιποι πέθαναν πριν τη λάβουν. Δείχνει όμως πόσο στενό είναι το παράθυρο.

Η ταρλαταμάμπη είχε ήδη δείξει όφελος ως θεραπεία μετά την εξέλιξη της νόσου, στη μελέτη DeLLphi-304 (FDA). Η νέα μελέτη, DeLLphi-305, τη μετέφερε νωρίτερα, στη συντήρηση, δηλαδή στο διάστημα όπου η αρχική αγωγή κρατά ακόμη τον όγκο σε ύφεση. Χτυπάς τη νόσο όσο είναι ήσυχη, όχι όταν έχει ξαναπάρει φόρα.

Φρουρός, πόρτα και φρένο

Το ανοσοποιητικό διαθέτει τα Τ κύτταρα, φρουρούς που μπορούν να σκοτώσουν καρκινικά κύτταρα. Για να το κάνουν, πρέπει πρώτα να τα βρουν, και κανείς δεν πρέπει να τους πει να σταματήσουν. Πολλά κύτταρα του μικροκυτταρικού όγκου φορούν στην επιφάνειά τους ένα διακριτικό σημάδι, το DLL3, σαν ταμπέλα στην πόρτα. Η ταρλαταμάμπη λειτουργεί σαν γέφυρα: πιάνει τον φρουρό και τον φέρνει ακριβώς μπροστά σε αυτή την πόρτα (ανασκόπηση FDA). Η δουρβαλουμάμπη μπλοκάρει το PD-L1, ένα σήμα που λειτουργεί σαν φρένο στην επίθεση. Αυτή είναι η λογική του σχεδιασμού και όχι απόδειξη ειδικής συνέργειας. Η δοκιμή συνέκρινε τον συνδυασμό με τη δουρβαλουμάμπη μόνη και έδειξε ότι η προσθήκη της ταρλαταμάμπης κάνει τη διαφορά.

Οι συμμετέχοντες ήταν 563 ενήλικες. Όλοι είχαν ολοκληρώσει τέσσερις κύκλους της αρχικής αγωγής χωρίς επιδείνωση, ήταν σε καλή γενική κατάσταση και μοιράστηκαν τυχαία στα δύο σκέλη (ClinicalTrials.gov). Επιτρέπονταν εγκεφαλικές μεταστάσεις χωρίς συμπτώματα. Το αποτέλεσμα όμως δεν λέει τι ισχύει για όσους επιδεινώθηκαν ήδη στην πρώτη αγωγή ή ήταν πιο καταβεβλημένοι.

Τι σημαίνει το «58%»

Η διαφορά στη διάμεση επιβίωση ήταν περίπου οκτώ μήνες. Ο χρόνος ως την επιδείνωση της νόσου ανέβηκε στους επτάμισι μήνες από περίπου δύο (NEJM). Η διαφορά των οκτώ μηνών αφορά το μέσο της ομάδας και δεν είναι εγγύηση για κάθε άνθρωπο. Το δελτίο τύπου της AstraZeneca, που συγχρηματοδότησε τη μελέτη, προβάλλει έναν «58% μικρότερο κίνδυνο θανάτου». Αυτό δεν σημαίνει 58% περισσότερους επιζώντες. Σημαίνει ότι, σε κάθε στιγμή της παρακολούθησης, για κάθε δέκα θανάτους στην ομάδα ελέγχου ο συνδυασμός είχε περίπου τέσσερις. Πιο απτή είναι η εικόνα του ενός έτους. Με τον συνδυασμό ήταν ζωντανοί περίπου οκτώ στους δέκα ασθενείς, ενώ με τη συντήρηση που ισχύει σήμερα λίγο πάνω από τους μισούς (AstraZeneca).

Το όφελος έχει κόστος. Οι σοβαρές ή απειλητικές ανεπιθύμητες ενέργειες που αποδόθηκαν στην ίδια τη θεραπεία σχεδόν διπλασιάστηκαν, στο 21% από 11%. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς με τον συνδυασμό εμφάνισαν σύνδρομο απελευθέρωσης κυτταροκινών, μια συστηματική αντίδραση του διεγερμένου ανοσοποιητικού, κυρίως ήπια ή μέτρια. Στην ομάδα ελέγχου το ίδιο σύνδρομο εμφανίστηκε σε περίπου 1% (CancerNetwork).

Τι αλλάζει στο ιατρείο

Σήμερα η ταρλαταμάμπη είναι εγκεκριμένη σε ΗΠΑ και ΕΕ μόνο ως μονοθεραπεία μετά την εξέλιξη της νόσου. Για να γίνει ο συνδυασμός συνήθης επιλογή στη συντήρηση, χρειάζεται επέκταση της ένδειξης, ενώ οι πρώτες εγχύσεις θέλουν οργανωμένη παρακολούθηση (EMA). Για έναν ασθενή που μόλις ολοκλήρωσε την αρχική αγωγή χωρίς επιδείνωση, το δημοσιευμένο αποτέλεσμα είναι ήδη υλικό για τη συζήτηση με τον ογκολόγο του. Η υποτροπή δεν εξαφανίζεται, μετατίθεται, και ως τότε κερδίζεται χρόνος. Ο Stephen Liu, ανεξάρτητος σχολιαστής της μελέτης στο συνέδριο ESMO, χαρακτήρισε το όφελος εντυπωσιακό. Επισήμανε όμως ότι οι ασθενείς θα χρειαστούν επιλογές και για όταν η νόσος τελικά προχωρήσει (Pharmaphorum).

Σε έναν καρκίνο που δεν περιμένει, το ίδιο φάρμακο αξίζει πολύ περισσότερο όταν φτάνει πριν από την υποτροπή παρά μετά.